Bedrijfsnaam

Naam (Voornaam + Achternaam)

Email Adres

Telefoon nummer

Woonplaats

Adres

Auto

Merk Auto

Type Auto

Stekkerplek op de Auto

Type Stekker

Laadstation

Welke laadpaal wilt u hebben? Welke laadpaal wilt u hebben? Homebox thuislaadpunt (v.a. €1.534,90) Duo laadpaal (v.a. €4.038,90) DC Snellaadpunt

Waar wilt u het laadstation geplaatst hebben? Waar wilt u het laadstation geplaatst hebben? Gemonteerd hebben op een bestaande muur Gemonteerd hebben op een vrijstaande sokkel

Welk type laden heeft u voorkeur? Welk type laden heeft u voorkeur? LMR (laden met registratie) LZR (laden zonder registratie)

Mag het laadstation openbaar gebruikt worden? Mag het laadstation openbaar gebruikt worden?JaNee

Wilt u een loadbalancer? Wilt u een loadbalancer? Ja Nee

Wilt u het laadstation voorzien hebben van een vast snoer? Wilt u het laadstation voorzien hebben van een vast snoer?JaNee

Wilt u het laadstation voorzien hebben van een speciale kleur (Ral kleur)?

Wilt u het laadstation voorzien hebben van een logo? Wilt u het laadstation voorzien hebben van een logo?JaNee

Wilt u laadpassen, zo ja hoeveel?

Installatie

Welk type stroom aansluiting heeft u (zie energierekening)? Welk type stroom aansluiting heeft u (zie energierekening)?1x25A (kleine huisaansluiting)1x30A (kleine huisaansluiting)1x35A (kleine huisaansluiting)1x40A (kleine huisaansluiting)3x25A (standaard huisaansluiting)3x35A (grote huisaansluiting)3x50A (klein zakelijke aansluiting)3x63A (klein zakelijke aansluiting)3x 80A (klein zakelijke aansluiting)Anders (vermeld dit in de opmerkingen/vragen sectie onderaan dit formulier).

Wat is de afstand (in meters) vanaf de meterkast naar het laadstation?

Is er een vrije groep aanwezig in de groepenkast? Is er een vrije groep aanwezig in de groepenkast? Ja Nee

Is er een hoofdschakelaar aanwezig in de groepenkast? Is er een hoofdschakelaar aanwezig in de groepenkast? Ja Nee

Dient er straatwerk open en dicht gemaakt te worden t.b.v. de bekabeling? Dient er straatwerk open en dicht gemaakt te worden t.b.v. de bekabeling? Ja Nee

Dient de bekabeling via de kruipruimte aangelegd te worden? Dient de bekabeling via de kruipruimte aangelegd te worden? Ja Nee

Opmerking/vragen

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Toestemming gegevens verzameling Toestemming gegevens verzameling Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.